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2020-01-10 11:10:15

「金三角国际」按病种组收付费规范明年5个城市试点,日间手术要火!|奇点识局

金三角国际,最近举办的“2016年第四届全国日间手术学术年会”传来一组非常好的消息。对于刚刚开展日间手术的医院来说,在医保收费制度上将迎来进一步突破:

首先,中国日间手术合作联盟主席、国家卫计委卫生发展研究中心名誉主任张振忠教授透露,中国“按病种收(付费)规范”即将颁布,这份规范中包含了56个日间医疗病种,这部分主要为单病种打包。

其次,“全国按病种诊断相关分组收付费规范”(也就是我们通常理解的drgs收付费规范)将在2017年1月1日并逐步推广,日间手术已经被列为独立的drg分组。

2012~2015年,日间手术在探索期间一直受到按项目付费等传统付费方式的制约。上述的突破,将为开展日间手术的医院带来新的发展机会。

张振忠教授说,全国按病种诊断相关分组一共分了958个疾病诊断组,是国家卫计委卫生发展研究中心在财务司的支持下,经过10年的努力完成的。

未来,试点将涉及5个城市,通过drgs付费方式改革,结合总额预付等支付方式的改变,去除公立医院按照传统按项目付费多做检查的动机。

为什么日间手术备受关注?

首先,日间手术在国际上已经是非常成熟的手术方式。日间手术的发明者是苏格兰外科医生james h. nicoll,他于1909年创造了这一模式。

nicoll认为,日间手术是:“选择一定的适应症,在1个工作日内安排病人住院、手术、术后短暂观察和恢复,并办理出院,病人不在医院过夜”。

后来,他的观点逐渐被医疗界所接受,直到20世纪80年代,日间手术模式在欧美国家迅速发展。目前,美国、但美、西班牙、瑞典等国家的日间手术比例占手术比例的70~80%。

加拿大著名的shouldice日间手术中心

2003年的时候,国际日间手术协会定义日间手术为:“病人入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术,医院的门诊手术除外。”

弄清楚这个定义非常重要,原因是当前医保政策制定者把日间手术与门诊手术同等对待,不少医院统计日间手术量时也把门诊手术纳入进来。

所以,按照过去的手术模式,当人们需要手术的时候往往需要在医院住院几天。但在日间手术模式下,人们24小时就可以完成检查、手术流程。医生会安排好后期的康复注意事项,在社区完善的地方,患者可以在社区完成康复。

为什么公立医院越来越追求日间手术?

根据2015年城市公立医院改革的要求(国办发〔2015〕38号),将在新增的100个城市中开展改革,其中包括:

从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备,对超出规模标准的公立医院,要采取综合措施,逐步压缩床位。

充分发挥基本医保的基础性作用,强化医保基金收支预算,建立以按病种付费为主,按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式,逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组(drgs)付费方式。

在规范日间手术和中医非药物诊疗技术的基础上,逐步扩大纳入医保支付的日间手术和医疗机构中药制剂、针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术范围,鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

根据这些政策,公立医院的规模将受到严格限制,过去按照床位规模、诊疗人次扩张的方式,将不再是医院的竞争力。在drgs支付方式等综合改革下,公立医院必须转变生存方式,通过提高效率和降低成本来获得收入。

我国床位规模最大的公立医院为郑大一附院,床位已经超过1万张,图为该院的新园区投入使用。(来源:新浪河南)

日间手术地方探索的情况怎么样?

目前,江苏、江西等省份,山东济宁等地区,都颁布了日间手术收费的政策规定,我们来看看江苏省的探索和方法。

从2012年8月开始,江苏省探索日间手术,病种从8个病种扩大到2015年的20个,在全省范围内指导实施,病种包括:乳腺纤维腺瘤、老年性白内障、斜视等。

江苏省推荐的20个日间手术病种以及费用(点击图放大)

之后,江苏省明确了病种支付指导价的标准,包括:患者从门诊到接受规范化诊疗后出院全过程。

参考指导价的费用是按病种打包的:包括术前检查、手术、药品、麻醉、护理及术后随访。职工医保和居民医保患者实际报销比例不低于于医保结算费用标准的80%和70%。

该省的具体做法是:

首先,制订临床路径。2012年,江苏省制订了第一批12个日间手术病种,并于2013年制订了临床路径,每个病种临床路径均明确适用对象、诊断依据、治疗方案选择、选择住院日、进入路径的标准、术前检查、预防性抗菌药等11个内容。

按照前述的内容,2015年,江苏省把病种扩大到20个病种,新增加了8个病种和1个手术方式。紧接着2016年,江苏省为这些新增的病种制订了临床路径。

第二,2015年制订日间病房病例模板,统一记录格式、规范书写要求,提高病例质量,为日间手术全面质量管理奠定一定基础。

第三,加强流程管理,对患者进行全面评估,风险较小、符合相关病种临床路径,即纳入日间手术管理。手术后,严格术后恢复管理,发生其他严重疾病或手术并发症,要推出路径,转到其他科室治疗。

截至2016年上半年,江苏省有100多家医院二级以上的医院开展了日间手术,手术例数累计达到400多个,患者医疗费用最高下降了50%。

医院探索日间手术有哪些收获?

以上海交通大学医学院附属仁济医院为例,大学官网的数据显示:2015年全院日间手术总量占全年择期手术量34%,三四级手术比例达到39.2%。

上海交通大学新闻网的数据显示,2014年该院iii-iv级大手术全市排名第一。针对重大疾病积极开展以第三代“达芬奇”手术机器人为代表的各类微创新技术以及多学科联合诊疗创新模式(mdt),为患者提供优质的医疗服务。

2005年,仁济医院开始在泌尿外科试点日间手术。这样做的起始原因是因为政策环境的变化:

第一,上海市政府明确规定三甲公立医院不能再建大楼,扩病床。

第二,当时的管理层正在思考一个重要的问题,如何在现有的床位规模下再造流程。这也就意味着,医院必须从由传统做量的规模扩张,转变为追求医疗核心竞争力。

当然,这样的政策环境不仅是仁济医院要面对的。在国家公立医院改革的要求下,所有公立医院必须面对一个问题——传统的做大床位已经走向“康庄末路”。

在推行日间手术之初,仁济医院遇到了几个非常大的挑战:首先是没有独立的病房,在这种条件下医院强制每个科室必须拿出3个床位作为专门的日间手术床位。

2013年,仁济医院采用了“集中管理”的模式,重新规划成立日间手术中心,设立了49张病床和4间独立的手术室。目前,仁济医院日间手术病床将近120张,设有12间手术室。

为了优化床位的使用效率,医院把飞机值机和电影选座的方式,运用到了床位管理上,打破了传统的床位管理模式。在这种新的管理模式下,日间手术的床位就这么多,但不固定,完全开放,先到先得。主刀医生选择手术日期和病区床位,就可为患者预约了,也就是说床位由系统自动分配,是否有空余床位也一目了然。

其次是病历书写的工作繁重,仁济医院为此采取了简易病史的做法,减轻医生的负担。

第三是手术资源有限,医院为此重塑了流程,上午开辟了检验和检查的绿色通道,下午即可以做手术。

最后,针对医生积极性不高的问题,医院改革了绩效分配。医院把日间手术根据难易度分了4级,每一级设置了不同的提成。比如,3、4级这种难度高的手术,医生的绩效比原绩效提成提高20%。相应的,2级手术则提高10%,1级手术即为原有绩效。如果医生做门诊手术,则无手术提成,在普遍的规划中,门诊手术并不包含在日间手术的范围之内。另外,当日间手术的量增加30%的时候,医院的考核分将增加2.5个值;增加15%的时候,考核分增加1个值。如果日间手术量减少了10%,医院的考核将减少1个值。

日间手术对仁济医院的影响,首先就是平均住院天数的降低。根据医院提供的数据,2005年该院平均住院日为12.41天,2015年这一数字已经降低到了6.07天。反观手术数量,医院的效率大幅度提升。10年间仁济医院手术人数增加了515%,出院人数增加了280%。同时期,该院泌尿外科手术例次增加了281%,门急诊人次增加了370%。

同时,该院的药品占比从2011年的38.85%降低到了36.2%,在上海市属于第二名。该院的手术例数,2015年达到了9.73万例,居全上海市第一名。

根据上海市医院协会的信息,2015年10月13日,中国日间手术合作联盟主席张振忠教授等陪同国际日间手术协会(iaas)主席gamal mohamed博士及前2任主席 ian jackson博士、carlo castoro博士一行来上海参观访问日间手术开展情况。

很有趣的是,上海市第一人民医院在开展日间手术的过程中,越来越发现互联网医疗的魅力。

在传统日间手术的定义上,2013年10月28日,这家医院延展了日间手术的业务范围,成立了日间医疗部。

日间医疗部包括24小时内完成的手术、日间化疗等等,根据患者的情况,住院时间小于等于48小时。在这日间医疗部,涉及的病种达到93个。

这家医院的日间医疗部与严格意义的日间手术中心不同,就如同文章前面讲到的,日间化疗等项目本不属于日间手术的范畴。

在患者手术出院后的管理方面,这家医院尝试用电话、微信、短信等方式对病人进行随访,并为患者建立个性化的出院方案。另外,如果患者在康复过程中遇到饮食、用药、康复、心理等问题,就通过微信等方式来和医生进行交流。

医院提供的资料显示,通过随机询问,大部分医生愿意通过手机、微信等互联网方式和患者保持联系,通过医院各种信息挂号付费的患者占到40%。

虽然,医院利用互联网方式和患者交流刚刚开始,但他们已经感受到了工作方式和成果的巨大改变。

该院在分论坛期间分享说,日间医疗非常适合引入互联网医疗,把医疗服务延伸到了患者家里。

互联网医疗的特点第一个是增加了主动性,把医生和病人变为熟人,符合了中国患者找熟人医生的习惯,方便家属参与,在一定程度上帮助改善了医疗安全与质量。

第二个特点是拓展了医疗服务的时空性,医生可以给远在千里之外的患者会诊、回答问题,还可以随时随地管理出院病人,而患者可以弥补门诊遗留的问题。

该院的研究显示:理论上,病人一般只能记住口头信息的20%,文字打印的信息可能更使患者提高信任度。微信私聊、建群、电话,可以增强面对面交流的效果。通过互联网,医生可以利用好他们的碎片化时间,提高了工作效率,让日间医疗发展更精确、有效、完善、便捷 。

这种互联网医疗服务同时也增加了患者粘性。根据该院的数据,2014年全年,日间手术量达到5000多台,接受日间医疗的患者在门诊完成诊疗、检查、虽然,仅仅普外科的门诊量竟然达到20000人次,也就是说,患者在一定时间内就会到医院来复诊、接受随访。

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